Otevřený dialog

Otevřený dialog je komplexní způsob organizace péče o duševní zdraví, který zahrnuje psychoterapeutickou práci s lidmi procházejícími akutní psychosociální krizí a s jejich sociální sítí.

Tento přístup je nám blízký -  jako pojetí komunitní péče založené na otevřené spolupráci všech aktérů.

Model vznikl jako jedna z inovací léčby schizofrenie a v kraji svého původu, ve finském Západním Laponsku, se díky otevřenému dialogu podařilo výrazně snížit výskyt nových případů diagnózy schizofrenie. Přístup otevřeného dialogu se však dnes uplatňuje v mnoha různých kontextech (nejen) péče o duševní zdraví, např. v léčbě depresí či poruch příjmu potravy. Obecně řečeno může být využitelný ve všech případech tzv. závažného duševního onemocnění (severe mental illness), včetně prevence těchto onemocnění pomocí takzvané časné intervence. 

Ukázka z brožury "Otevřený dialog v praxi" kterou jsme vydali díky podpoře tz. Norských fondů, brožuru je možné objednat na info@zahrada2000.cz:

DVANÁCT KLÍČOVÝCH PRVKŮ ODPOVÍDAJÍCÍCH DIALOGICKÉ PRAXI

1. Dva (nebo více) terapeutů

V přístupu otevřeného dialogu se klade důraz na to, aby se se sociální sítí scházelo v týmu více terapeutů. Na tomto setkání by měli být nejméně dva terapeuté. Týmová práce je nezbytná pro efektivní reakci na těžké, akutní krize a chronické psychiatrické stavy. Jeden terapeut může vést rozhovor s klientem/klienty, zatímco druhý poslouchá a provádí reflexi. Anebo mohou oba terapeuté klást otázky a zabývat se reflexí. „Reflektivní proces“ („reflecting process”) Toma Andersena (1991) a „reflektivní rozhovor“ (“reflective talk“) jsou přijatelné formy a budou podrobněji popsány níže u bodu 10. Dále je důležité rozlišovat mezi praxí otevřeného dialogu a volenou službou nesouvisející s krizí - ambulantní terapií. Během posledních deseti let byla dialogická praxe přizpůsobena běžnější párové a rodinné terapii (Olson, 2012; Seikkula, 2014), při které může vést dialogickou praxi jeden terapeut. Právě píšeme shrnutí našich zkušeností jak vést dialogickou praxi jako jeden terapeut, na které se zde budeme po jeho dokončení odkazovat.

2. Účast rodiny a/nebo členů sociální sítě

Zapojení sociální sítě začíná po telefonu. Lékař pokládá volajícímu otázky jako např.: „Kdo si kvůli této situaci dělá starosti nebo koho se týká?“ „Kdo může pomoci a je schopen se zúčastnit prvního setkání?“ „Bylo by lepší, kdybyste je přizval/a vy nebo léčebný tým?“ Tyto otázky jednak usnadňují zapojení sociální sítě a zároveň pomáhají s organizací schůzky nehierarchickým způsobem, tzn. za přispění klienta/klientů.

Považuje se za velmi cenné zapojit už od samého počátku rodinné příslušníky a další členy sociální sítě. Ti se obvykle stávají důležitými partnery v průběhu celého léčebného procesu. Zároveň je tu určitá flexibilita související s ochotou dané osoby mít své příbuzné na setkání. Tým se může sejít zvlášť s různými členy rodiny nebo sociální sítě, pokud nejsou společná setkání možná, jak je tomu u mnoha případů násilí či zneužívání.

Jak bude popsáno níže (u prvku #6), mohou proběhnout setkání bez účasti členů rodiny nebo sociální sítě. Terapeut se při nich snaží danou osobu otázkami vybídnout, aby se vyjádřila k tomu, co by chybějící člen řekl, kdyby byl přítomen.

3. Používání otevřených otázek

Samotné léčebné setkání začíná otevřenými otázkami, které pokládají kliničtí lékaři. Po úvodních představeních můžeme jednoduše položit otázku: „Kdo by rád začal?“ Nebo „Jak bychom mohli nejlépe začít?“ V momentě, kdy se takový druh společného postupu zavede a je očekáván, je přirozeně využit i při následujících setkáních jako jejich samozřejmá součást. Na úplně první schůzce je důležité vyzdvihnout dvě otázky, kterými je běžně setkání otevřeného dialogu uvozeno a byly navrženy Tomem Andersenem (1991). Tyto otázky zní: (1) “Jak vznikl nápad na dnešní setkání?“ a (2) „Jak byste chtěli toto setkání využít?“

Tím vznikají tři kategorie otevřených otázek, které bychom rádi probrali. Zaprvé je to použití „dvou otázek“ při úplně prvním setkání. Zadruhé je to používání druhé otázky na každém setkání. Zatřetí je to pokračující praxe používání otevřených otázek v průběhu celého léčebného procesu.

„Jak vznikl nápad na toto setkání?“ Tato otázka se obvykle objeví jen při prvním setkání a to hned na začátku. Můžeme ji při prvním setkání použít i později, záleží na tom, co se probírá. Je možno ji položit různými způsoby a zpočátku je určena všem zúčastněným, ne pouze jedné osobě. „Jak vás napadlo mít toto setkání?“ Je také možné začít otázkou: „Koho prvního napadlo mít toto setkání?“ Existuje řada možných doplňujících otázek, jejichž účelem je zapojit všechny přítomné: „Jak se ostatní o tomto nápadu dozvěděli? Jak jste vnímal skutečnost, že tu dnes půjdete?“ „Kdo s nápadem kontaktovat tým souhlasil a kdo z něho byl nejméně nadšený?“ „Čeho byste rádi dosáhli?

Je důležité umožnit každému ze zúčastněných promluvit o svých představách týkajících se setkání. Pokud si však někdo - a to kdykoliv – nepřeje mluvit, je stejně důležité nenutit ho do toho.

Tento typ otázky vede k tomu, aby lidé mluvili přemýšlivým „reflektivním“ způsobem. Slovo „reflektivní“ pro nás znamená, že jsou lidé vybídnuti, aby diskutovali o svých záměrech, úmyslech a cílech týkajících se rozhodnutí vyhledat pomoc. Pokud takto začneme, první otázka se zaměřuje na bezprostřední kontext a nijak nesouvisí s definováním problému nebo symptomu. Povzbuzuje lidi, aby popsali situaci, která vedla k setkání, a důležité zaangažované osoby. I přes důraz na minulost – na to, co setkání předcházelo, poskytuje tato otázka množství přímých vstupů do současnosti. Andersen (1991) píše: „Myšlenka za touto otázkou je pochopit, nakolik jsou přítomné osoby oddány myšlence účastnit se“ (str. 159). Když tuto otázku účastnici dostanou, často vyjadřují rozdílné postoje týkající se závazku účastnit se setkání. Ty je důležité znát obzvláště tehdy, když samotná myšlenka terapie může být diskutabilní. Jindy může tato otázka určit potenciální zdroje – lidi, kteří nejsou přítomni, ale mohli by pomoci. Tato otázka nemá pouze jeden význam nebo dopad a někdy se stane něco naprosto nečekaného.

B. Jak byste chtěli toto setkání využít?

Druhá otázka zní „Jak byste chtěli toto setkání využít?“ Může být položena různými způsoby. Stejně jako první otázka je i druhá otázka určena všem zúčastněným a ne jedné osobě. Zároveň je důležité, aby každý dostal příležitost na tuto otázku odpovědět.

Druhou otázku položíme při prvním setkání a s obměnou i při dalších následujících setkáních. Otázka se obvykle objeví na začátku setkání. Jsou případy, kdy je položena později, takže její načasování souvisí s tím, nakolik je terapeut vnímavý k jednotlivým nuancím průběhu setkání.

Logika této otázky spočívá v tom, že v dialogické praxi jsou to klienti a ne odborníci, kdo v zásadě rozhoduje o obsahu setkání. To znamená, že mluvíme o tom, o čem si přejí mluvit klienti. Z tohoto důvodu se na každém setkání ptá terapeut klienta, jak by chtěl dané setkání využít. V průběhu času může být druhá otázka z důvodu neustálého opakování spíše implicitně naznačena, než formulována explicitně.

Příklad dvou otázek: Rodina L.

Rodinu L. tvoří David (59 let), právní asistent, jeho žena Tracy (56), ergoterapeutka a jejich syn Jack (30), který téměř nemluví a žije se svými rodiči. Jack byl kvůli depresi poprvé hospitalizován v 16 letech. V průběhu let mu přibyly další diagnózy (nespecifikovaná psychóza, schizoafektivní porucha a schizofrenie) a ještě před několika lety využíval psychiatrických služeb. Na začátku prvního setkání otevřeného dialogu s touto rodinou seděli dva terapeuti s rodiči v kruhu, zatímco si Jack sedl na židli, která byla stranou, poslouchal a občas se zdálo, že komunikuje s neviditelnými osobami. Po několika zdvořilostních frázích naznačil jeden z terapeutů začátek terapeutického rozhovoru:

Terapeut 1: „Tak jsme tady. Můžeme začít?“

Terapeutka 2: „Ano, začněme.“

Terapeuti se představili Jackovi a ptali se rodičů, zda by jim nevadilo, kdyby je oslovovali křestním jménem. Terapeut 1 řekl: „Jacku, chceš zůstat, kde jsi, a poslouchat?“ Jeho matka Jackovi navrhla, aby si k nim přisedl, ale Terapeut 1 naznačil, že mu to nevadí, ať Jack zůstane, kde je, pokud se tam cítí nejlépe. Terapeut 1 pak položil první otázku:

Terapeut 1: „Takže co vlastně předcházelo tomuto setkání? Bylo to tak, že jste mi napsal? Nebo jak to vlastně bylo? Někdo napsal...“

David: „Napsal jsem já...“

Terapeut 1: „Takže jste mi napsal. Dobře.“

David: „Napsal jsem vám oběma (dívá se na Terapeutku 2). Sehnal jsem vaše emailové adresy přes univerzitu. Tracy mi vlastně první dopis nadiktovala. Bylo to společné rozhodnutí.“

Tracy: „Řekla jsem mu, ať to trochu uhladí....“

David: „Nečekal jsem, že hned odpovíte.“

Terapeut: „Aha, nečekal jste, že hned odpovíme.“

Poté otec popisuje, jak hledal na webu alternativu k psychiatrické léčbě, kterou jeho syn před pár lety nedokončil. Dlouze popisoval jejich negativní zkušenosti s odborníky. Jack začal být neklidný a chtěl z místnosti odejít. 

Terapeut 1 (obrací se na Jacka, který stojí u dveří): „Kdy ses poprvé dozvěděl o tom, že tady půjdeš?“

Terapeut se znovu zeptal několika způsoby a rodiče otázku opakovali, dokud Jack neodpověděl: „Před třemi dny.“

O pár minut později položil terapeut druhou otázku:

Terapeut 1 (dívá se na Tracy): „Jak si myslíte, že se dá tento čas tady a teď nejlépe využít?“

Tracy: „Je pro nás těžké posoudit, co je pro Jacka nejlepší. Právě o tom teď nejvíc přemýšlíme. Proto si myslíme, že tento způsob psychiatrické léčby by mohl být lepší. Že by ho mohl trochu otevřít...“ (hledá správné slovo.)

Terapeutka 2: „...komunitě?“ (Slovo, které Tracy použila dříve.)

Tracy. „Ano, děkuji, komunitě.“

Díky těmto dvěma otázkám se terapeuté dozvěděli, že oba rodiče byli rozhodnutí zkusit otevřený dialog, neměli na věc jiný názor, naopak měli společnou motivaci pomoci svému synovi. Bylo evidentní, že Jack proti tomuto nápadu také nic neměl, protože přišel ochotně s nimi. Tyto otázky poskytly rodičům prostor, aby vyjádřili společné přesvědčení, že „Jack má na víc“. Ten byl - jak  vysvětlili – označen systémem psychiatrické péče za chronicky nemocného a beznadějný případ. Tento příklad zároveň ukazuje, jak byl na počátku setkání s každou osobou navázán kontakt a mohla se vyjádřit k probíranému tématu - konkrétně k podstatě setkání. 

Poté, co s výše uvedenými otázkami začneme, je důležité mít v průběhu celého setkání na mysli, že je potřeba klást otázky otevřené. Díky nim mohou klienti převzít iniciativu a mluvit o tom, co považují za důležité a navíc způsobem, jakým by o tom rádi diskutovali. Pro terapeuty to znamená, že dialog nepovedou určováním či výběrem témat, ale budou určitým způsobem reagovat na klientova vyjádření. Příklady otevřených otázek budou uvedeny v další části a vůbec v celém tomto textu.

4. Reakce na to, co klient říká

Terapeut posouvá dialog tím, že reaguje na to, co klient říká, obvykle třemi způsoby, které vybízejí k další odezvě. Je to za A) používání klientových vlastních slov, za B) responsivní naslouchání a za C) udržení naladění a pozornosti k neverbálním projevům klienta, včetně mlčení.

A. Používání klientových slov

Lékař aktivně sleduje vše, co klient říká, a začleňuje samotná klientova slova a fráze do svých odpovědí. Výše zmíněný příklad ukazuje, jak to terapeuté dělají – pozorně poslouchají, co klient říká, a opakují klientova vlastní slova v otázkách nebo v dalších komentářích. To, co klient dříve řekl, je obsaženo – úplně stejnými slovy – v odpovědích terapeuta. Tady je krátká ukázka rodiny L. - Davida, Tracy a Jacka, která se odehrála při prvním výše popsaném setkání.

Příklad používání klientových slov: Rodina L.

David: „Nečekal jsem, že hned odpovíte.“ 

Terapeut: „Aha, nečekal jste, že hned odpovíme.“

David: „Nečekal jsem odpověď. Věděl jsem, že probíhá vzdělávací program v otevřeném dialogu. Neměl jsem za to, že by to bylo možné hned. Myslel jsem, že asi řeknete, že někdy příště. Byl jsem překvapený. Díky tomu mě napadlo, že jsem na správné cestě.“

B. Responsivní naslouchání k vytváření prostoru pro příběhy, které ještě nebyly vyřčeny

Tato praktika opakování slov vede přirozeně k „responsivnímu naslouchání“ neboli naslouchání bez přesně dané agendy. Responsivní naslouchání často vytváří atmosféru, ve které klienti začínají vyprávět důležité osobní příběhy, které ještě nesdíleli – nebo nesdílejí snadno – s ostatními, zejména s odborníky. Je prokázáno, že terapeutovy odpovědi jsou efektivnější, když se  například atmosféra během setkání zklidní. Během rozhovoru dochází k pauzám, mlčení a více se společně prozkoumávají – a reflektují – témata a problémy v přirozeném toku dialogu.

Během setkání s rodinou L. - s Davidem, Tracy a Jackem – naslouchali terapeuté responsivně. Opakovali slova nebo pomocí krátkých otázek nabízeli alternativní a nadějnější pohled na věc (spolu s mnoha „hm“). V reakci na to se Jackovi rodiče rozhovořili o kvalitách svého syna, které jim dávají naději. Mluvili o několika klíčových a překvapivých příhodách, které by terapeuti nikdy nečekali. Rodiče například popsali, jak Jack zachránil život ženě v místě, kde bydlel, a to tím, že na její sebevražedné sklony upozornil zaměstnance domu. Tato příhoda spolu s dalšími, které během setkání zazněly, ukázaly Jacka jako osobu schopnou aktivně pomáhat a chránit druhé a ne pouze jako někoho, kdo sám potřebuje pomoc a ochranu. Díky těmto příběhům získali lékaři otevřeného dialogu mnohem pozitivnější představu o Jackově identitě a vyhodnotili nové možnosti Jackovy léčby, se kterými nebylo na základě jeho diagnóz vůbec počítáno.

C. Neverbální naladění, včetně momentů mlčení

Terapeut projevuje vnímavost a je schopen se naladit na klientovu neverbální komunikaci. Je důležité, aby dal v rozhovoru také prostor mlčení a tato mlčení respektoval.

Je naprosto zásadní všímat si pozorně slov stejně jako toho, co je komunikováno neverbálními kanály. Následující příklad je z výše popsaného sezení, při kterém se terapeut vrací k prvním momentům setkání s Jackem, které chce probrat:

Příklad odezvy na neverbální komunikaci: rodina L.

Terapeut 1 (obrací se na Jacka): „Když jsem tě poprvé potkal u recepce a navrhl ti, abychom si potřásli rukou, řekl jsi: „Ne, nepodávám si s druhými ruku...“ Můžeš mi trochu vysvětlit, proč si nepodáváš ruku?“

Jack: „Nechtěl jsem se vás dotýkat.“

Terapeut 1: Aha, nechtěl ses mě dotýkat.“

Jack: „Nechtěl.“

Ve výše zmíněném příkladu dal Jack při interakci jasně přednost verbalizované odpovědi na rozdíl od jiných setkání, kdy svůj názor vyjadřoval zejména fyzickými gesty jako je sezení mimo kruh anebo odcházení z místnosti, kdykoliv se začala probírat citlivá témata. I když může být takovéto neverbální chování vnímáno jako symptom, je zároveň respektováno jako důležitá forma komunikace v rámci setkání.

Tímto způsobem si terapeuté všímají klientových gest a pohybů, jeho dýchání, změny v tónu hlasu, výšky hlasu, výrazů tváře, rytmu promluvy a jeho změn. Pokud po terapeutově otázce nastane u klienta pauza v dýchání, má to velkou výpovědní hodnotu. Může to být znamením, že otázka je příliš těžká nebo náročná a tím pádem zabraňuje tomu, aby se mohly objevit nové významy.

Umožnit mlčení během terapeutického rozhovoru může být další důležitou formou terapeutického naladění, protože ticho často poskytuje kreativní předehru k nevyřčeným příběhům a zaznění nových hlasů. Nedá se určit, jak dlouho mlčení povolit, je třeba to vycítit z daného kontextu. Je naprosto klíčové, aby si terapeuté takovýchto znamení všímali a věděli, jak na ně reagovat s nadějí, že co nejvíce porozumí významu klientova sdělení. 

5. Důraz na přítomnou chvíli

Lékař se zaměřuje na přítomnou chvíli setkání. Je možné toto zaměření rozdělit na dvě vzájemně související části. Je to za A) odezva na bezprostřední reakce, které se během konverzace vyskytnou a za B) umožnění průchodu emocím, které vyvstanou.

A. Odezva na bezprostřední reakce

Terapeut dává přednost odezvě na klientovy bezprostřední reakce, které se během terapeutické interakce objeví v daném místě a čase, před reakcí na zprávy o tom, co se stalo mimo místnost, kde terapie probíhá. Jednoduchým příklad takovéto odezvy je již zmíněná slovní výměna s Jackem a jeho rodinou, ve které se řeší podávání rukou.

B. Nechat průchod emocím, které vyvstanou

Mnohem složitější situace nastává, když je klient při probírání nějakého citlivého tématu zasažen emocemi. Pokud vyvstanou emoce jako je smutek, vztek nebo radost, je úlohou terapeutů umožnit těmto emocím bezpečný průchod. Je každopádně důležité tyto reakce ztělesněné do emocí hned neinterpretovat. Tady je příklad:

Pár V.: Důraz na přítomnou chvíli, když vyvstanou emoce

Margaret je 25letá žena, která je kvůli depresi v pracovní neschopnosti. Spolu se svým manželem Henrym přišla na druhé setkání párové terapie. Při prvním setkání jsme se zaměřili na Margaretiny příznaky těžké deprese. Začátek druhého setkání byl spíše chaotický a napjatý. Margaret a Henry měli asi 5 minut zpoždění. Terapeut 1 se vrátil k tomu, jak vešli do budovy. Zdálo se, že nastal nějaký rozruch a Henry musel Margaret přesvědčovat, aby vstoupila do ordinace. Margaret vypadala znepokojeně a nervózně. Terapeut se zeptal Henryho, jak se má. „Celkem dobře,“ odpověděl. Terapeut se pak obrátil k jeho ženě:

T1: „Margaret, a co vy?“

M: „No, cítím se jinak. Nechtěla jsem dnes přijít. Většinou taková nejsem...“

T1: „Nechtěla jste dnes přijít. Byl k tomu nějaký konkrétní důvod?“

M: „Myslím, že jsem měla hodně práce a jsem unavená.“

T1: „Hmm.“

Margaretina odpověď v sobě nesla tři navzájem nesouvisející tvrzení. Terapeutova odpověď: „nechtěla jste sem dnes přijít?“ - byla reakcí na jedno z Margaretiných prohlášení a ne na další dvě. Komentář se nezabýval jejími pocity, ale zaměřoval se na konkrétní záležitost „nechtít přijít“, která souvisí s přítomnou chvílí a kterou byla Margaret vyzvána k dialogu. 

6. Získávání většího množství názorů: polyfonie

Otevřený dialog neusiluje o shodu, ale o vzájemné srovnávání a tvořivou výměnu množství názorů a pohledů, i když vytvářejí mezi lidmi nebo uvnitř osoby napětí. Tato různorodost pohledů a názorů neboli polyfonie má dvě dimenze: A) vnější a B) vnitřní. V případě vnější polyfonie zapojuje terapeut do konverzace každého účastníka a snaží se o to, aby všechny hlasy byly vyslechnuty a respektovány. Zároveň se snaží sjednotit nesourodý jazyk a vést dialog na místo monologu. U vnitřní polyfonie terapeut naslouchá každé osobě a vede ji k tomu, aby mluvila o svém pohledu a zážitcích v širších souvislostech.

A. Vnější polyfonie

Každému by měla být dána možnost promluvit a měl by být vyslechnut, ne pouze daná osoba s problémy a symptomy. Lékař, který během setkání zažívá nebo „žije“ v polyfonii a rozmanitosti hlasů, byl měl být vnímavý ke každému z přítomných a vyslechnout si od všech názory na důležitá diskutovaná témata. V obou případech – u rodiny L. (Davida, Tracy a Jacka) a u páru Margaret a Henryho se terapeuté postarali o to, aby každá osoba dostala příležitost promluvit. V případě Jackovy rodiny se pozornost nevěnovala pouze Jackovým současným problémům, ale rozdílné názory přítomných se postupně propojovaly do společného porozumění a pochopení minulosti vedoucí k jejich izolaci. Tady je další ukázka z terapie Margaret a Henryho.

Příklad vnější polyfonie: pár V. 

Při druhém setkání se Margaret s Henrym posunuli ze stavu zmatku a eskalujícího konfliktu ke konstruktivnější interakci, kterou završili otevřenou diskusí o vzájemných rozdílech. Jak jsme již popsali výše, Margaret byla na začátku terapie znepokojená a nervózní. Již dříve během setkání prohlásila, že její manžel není nikdy doma. Terapeut na to reagoval tím, že její slovo zopakoval s důrazem v hlase a přímostí, která odpovídala intenzitě Margaretiných emocí: „Co to znamená „nikdy“?“

Po tomto komentáři došlo ke znatelnému posunu. Místo toho, aby Margaret dávala stále více najevo, jak je nešťastná, začala k terapeutovi mluvit s větším respektem - jako by najednou nabyla pocitu, že může být na tomto setkání vyslechnuta. Henry se po terapeutově komentáři také začal chovat jinak, vyjadřoval se jasněji a asertivním způsobem, jinak než jeho žena. Před touto otázkou byly Henryho komentáře skoro nesrozumitelné. Poté, co terapeut dále zapojoval oba partnery responsivním způsobem do hovoru, rozvinul se nejen dialog mezi terapeutem a každým z partnerů, ale také mezi samotnými manželi. Poprvé začali mluvit ze zřetelné pozice „já“ a když se obraceli k partnerovi, říkali „ty“. Byli oba schopní jasně vyjádřit své názory, naslouchat a vyslechnout si názor druhé osoby. I když spolu zpočátku nesouhlasili, začali se propracovávat k  novému řešení jejich hlavního konfliktu. Takto vytvořila krátká část rozhovoru celý dialogický kontext, který zachoval polyfonii.

Dalším klíčovým rozměrem principu polyfonie je schopnost lékaře sjednotit jazyk dalších odborníků a členů sociální sítě, který není v souladu s dialogickým způsobem práce. Takovéto nesourodé komentáře se neobjevují na každém setkání, jejich zvládnutí je ale zásadní pro udržení polyfonní konverzace, kterou jsme sem zařadili. Následující příklad je ze sezení s třetí rodinou, rodinou P.

Příklad sjednocení nesourodých poznámek: rodina P.

Rodina P. hledala pomoc pro svého 25letého syna Christophera, který měl před několika lety v posledním ročníku na univerzitě akutní psychotickou epizodu. Jeho rodiče, John (60) a Sheila (56), kteří v době Christopherovy krize procházeli těžkým rozvodem, spolu stále vedly spory a žili odloučeně. Sheila měla stabilní práci - byla učitelka, John byl nezaměstnaný tesař. Když měl Christopher psychózu, rodiče ho nechali proti jeho vůli hospitalizovat na soukromé univerzitní klinice. Léčilo se zde primárně pomocí psychofarmak. Od té doby měl Christopher problém udržet si práci a žil doma se svou matkou Sheilou. Stále ještě pociťoval rozhořčení a vztek kvůli hospitalizaci a léčbě, kterou tam absolvoval.

Jednoho setkání sociální sítě se poprvé účastnil dlouhodobý rodinný lékař. Byl Johnovým (otcovým) lékařem a jeho věrný spojenec, zatímco Sheila a Christopher ho už za svého doktora nepovažovali. Na setkání byli přítomni Sheila, John i Christopher. Hned na začátku rodinný lékař úsečně prohlásil: „V takovéto situaci jsou zapotřebí tři věci: medikace, kognitivně behaviorální terapie a rodinná terapie.“ Christopher najednou zčervenal, svěsil ramena a vypadal velmi ztrápeně. Lékař otevřeného dialogu věděl, že měl tento mladý muž velmi špatnou zkušenost s medikací, když byl v nemocnici, a cítil, že je mu lépe bez léků. V otázce medikace se však také neshodli jeho rodiče. Klinický lékař na slova rodinného lékaře reagoval otázkou: „Můžete mi říct něco víc k tomu, jak jste k takovému závěru došel?“ Doktor se zarazil a přemýšlel. Poté se obrátil na Christophera a zdálo se, že vnímá, jak nepříjemně se cítí: „Promiň. Myslím, že jsem udělal chybu, že jsem začal právě těmito třemi věcmi.“ Později během setkání se terapeut k myšlence individuální kognitivně behaviorální terapie a medikace vrátil a prodiskutoval tato doporučení s každým z přítomných.

Doporučení rodinného lékaře nebyla slučitelná s dialogickou praxí, protože začal setkání z monologické pozice experta (čímž vzbudil nepříjemné pocity), místo aby naslouchal a umožnil každému se vyjádřit.

B. Využití vnitřní polyfonie nebo hlasů klienta

Terapeut naslouchá a pracuje s různými pohledy, názory a hlasy klienta. Může se jednat o protichůdné pohledy nebo hlasy vyjádřené tou samou osobou. Výše uvedený příklad s rodinným lékařem je vlastně také příkladem, jak se dostat k „vnitřní polyfonii.“ Nejdříve lékař mluvil ze své  role erudovaného odborníka, ve které neprojevil vůči Christopherovi empatii. Poté toto nedopatření napravil, když dal najevo, že Christopherovy nepříjemné pocity vnímá. Lékař sám tak promluvil  více hlasy: prvním jako odborník, který využívá obecných znalostí a druhým jako empatický lékař, který reaguje na momentální interakci. Tento druh posunu je pro dialogickou praxi klíčový.

Když dialogičtí terapeuté kladou klientům otázky, ptají se na chybějící členy. Je to další způsob, jak vyvolat vnitřní polyfonii. Obvyklá otázka zní: „Kdyby byl X tady, co by řekl k probíraným záležitostem?“ Je to příklad hypotetické otázky. Její podstatou je, aby si klient(i) představili rozhovor s osobou v jejich životě důležitou a relevantní, která se nemůže setkání účastnit. Takto se hlasy dalších důležitých osob stávají součástí vnějšího rozhovoru a klient je ve svém vnitřním dialogu podroben novému zkoumání a reflexi. Někdy tato otázka sama způsobí u klienta spontánní posun ve vztahu k nepřítomné osobě. Jeden příklad takového silného momentu nastal u rodiny L. a to ne během prvního setkání, ale později v průběhu léčebného procesu. 

Příklad zapojení nepřítomných členů: rodina L.: vnitřní polyfonie a zapojení nepřítomných členů jako hlasů vnitřního dialogu

Tento příklad se opět týká rodiny L. popsané výše: Davida, Tracy a jejich 32letého syna Jacka. V průběhu léčby Tracy náhle zemřela. David po ní truchlil a byl skleslý. V době největšího smutku jednou přemýšlel nad tím, zda by byla Tracy pořád naživu, kdyby se více věnoval hledání zdravotní péče pro ni a nezaměřoval se tolik na to, aby byla Jackovi poskytnuta tato nová forma léčby.

Na setkání se Terapeutka 2 zeptala: „Kdyby teď byla Tracy tady, co by říkala tomu, že jste se rozhodl udělat vše pro to, abyste zajistil Jackovi pomoc?“ David nad tím přemýšlel a řekl, že Tracy byla šťastná, že poslední rok jejího života strávili tím, že jako rodina chodili na tato setkání. Řekla Davidovi, že její onkolog prohlásil, že je pravděpodobné, že žila déle, aby se ujistila, že se Jackovi vede lépe, než z tohoto světa odejde. Jack byl při tom, když David mluvil o tom, jak Tracy vnímala, že se Jack zlepšuje, má před sebou budoucnost a díky němu tu naopak žila déle a ne že by její smrt uspíšil.

7. Zaměření na vztahy v Dialogu

Když jsou klientům pokládány otázky, terapeuty zajímá práce s tématy a problémy z hlediska vztahů. Pokud je například člen rodiny naštvaný a kritický vůči odborníkovi, není to bráno jako projev „poruchy osobnosti“, ale jako reakce dané osoby na momentální vztah a specifickou interakci s daným odborníkem. Takto se vztek stává jedním z hlasů polyfonního rozhovoru.

Otázky týkající se vztahů jsou součástí způsobu myšlení zaměřeného na vztahy a jsou pokládány proto, aby se lépe objasnila daná situace. Takového objasnění můžeme dosáhnout například otázkami, které položíme více než jedné osobě, otázkami, které určují vztahy v rodině a těmi, které vyjadřují zájem o vztahový kontext daného problému nebo symptomu. Na setkání s Jackovou rodinou, o kterém jsme psali výše, poprosil jeden z terapeutů Jackovy rodiče, aby vyjádřili procenty, kolik času tráví péčí o Jacka a kolik se věnují svému vztahu a svému vlastnímu životu. Tato otázka se týká vztahů v tom smyslu, že vtahuje hned několik účastníků do diskuse, ve které mohou být vztahy jasněji definovány a rozlišeny a ne popleteny.

V otevřeném dialogu existuje spousta variant otázek orientovaných na vztahy, které využívají systemické, narativní a psychodynamické styly dotazování. Můžeme například použít druh takzvaných „cirkulárních“ otázek, které vymyslel tým systemické milánské školy (Boscolo, Ceechin, Hoffman, &&&&&&&& Penn, 1987). Tyto otázky zdůrazní rozdíl nebo řeší vztahy v rodině. (Detailnější pojednání o cirkulárních otázkách najdete v 10. kapitole: Otevřený dialog a rodinná terapie).

V otevřeném dialogu nejsou tyto či jiné otázky součástí strukturované metodologie dotazování nebo předem připravené série otázek, které by vedly k nějaké intervenci. Takovéto strukturované metody často vedou k vytváření monologických celků a ne dialogicky strukturovaných interakcí. Naproti tomu se v dialogické praxi pokládají otázky jako odpovědi, které jsou očekávány, a které rezonují s jedinečnými příležitostmi během konverzace. Jsou tak využity tvořivým, improvizačním a šetrným způsobem, který otevírá nové možnosti vyjádření. Pro tento druh dialogických otázek jsme vymysleli termín „vztahové dotazování“ (“relational questioning”).

Příklad použití cirkulární otázky: rodina H.

Příklad použití cirkulárních otázek je ze sezení s další rodinou, ve které jsou rodiče – výkonný manažer Mike a konzultantka Anna – a dvě děti: 18letá Carla a 16letý Joe. Carla byla hospitalizována poté, co se svěřila bratrovi, že jí cvrček naváděl, aby skočila z ložnice ve třetím patře. Psychiatr v nemocnici rodině řekl, že jejich dcera má nevyváženost některých chemických látek v mozku. Byla léčena velkým množstvím léků. Medikace její „psychotický“ hlas potlačila a Carla pak dále zůstala v péči ambulantního psychiatra. Dědeček ze strany matky přišel s nápadem, že by měla rodina navštěvovat také terapii otevřeného dialogu.

V tomto případě měli terapeuté setkání s rodinou podruhé. Otec začal tím, že nadnesl myšlenku „chemické nevyváženosti“ a zdálo se, že je hodně podrážděný, že se musí rodinných setkání účastnit. Zejména takových, která se zdánlivě zabývají jen „procesem“ a ne „konkrétními kroky“. Terapeut poslouchal a názor otce respektoval. Pak rodině položil cirkulární otázku, zda souhlasí nebo ne: „Kdo další v rodině souhlasí s otcem v otázce rodinných setkávání?“ Joe řekl: „No, jsou jiné věci, které bych mohl dělat.“ Carla odpověděla, že souhlasí s tím, že má chemickou nevyváženost a potřebuje medikaci, ale měla pocit, že se díky prvnímu rodinnému setkání „cítila méně izolovaná“. Matka odpověděla:

„Já s Mikem nesouhlasím. Myslím, že když tak nad námi čtyřmi přemýšlím, chápu, proč Carla slyší hlasy. Myslím, že ty hlasy jsou výsledkem nás všech… Nedokážu to úplně vysvětlit, ale myslím si, že se jako rodina potřebujeme scházet a probírat všechny možné záležitosti. Je hodně věcí, o kterých nemluvíme a mluvit bychom měli, a to nejen proto, abychom pomohli Carlě, ale i nám samotným. Ano, tohle si doopravdy myslím.“

Carla, která seděla vedle matky, ji vzala za ruku, propletla si s ní prsty a obě se na sebe usmáli. Díky otázce, která se týkala samotného setkání, mohla být matka vyslechnuta v rodině, kde silně převažoval názor otce spolu s dominantní psychiatrickou rozmluvou. Vztah mezi rodiči se ještě více objasnil, když byl konflikt mezi nimi otevřeně přiznán. I tento rozhovor byl jedním z důvodů, proč se zformoval léčebný tým a na rodinná setkání s terapeuty otevřeného dialogu začal pravidelně docházet nový psychiatr. Rodina v tomto složení dělala velký pokrok, hlavně Carla, která se začala zotavovat. Vrátila se do školy a postupně snižovala svou dávku psychotropních léků. Po přibližně 18 měsících setkávání v této sestavě požádali Carlini rodiče o možnost mít raději párovou terapii. Carla pokračovala v sezeních s jedním terapeutem a posouvala se v životě dál – našla si prvního přítele a vrátila se do školy.

8. Reakce na problémovou diskusi nebo chování jako na něco, co dává smysl

V dialogické praxi se klade důraz na to, aby byl rozhovor „normální“ („normalizing discourse“). O problémech se nemluví jako o patologických, což je často situace, kde vše začíná. Terapeut poslouchá a hledá v každé klientově reakci užitečné a „logické“ aspekty. V praxi to znamená, že se terapeut snaží komentovat a reagovat na to, co bylo řečeno, a to tak, že vidí symptomy nebo problémové chování jako něco smysluplného, jako „přirozenou“ reakci na složitou situaci. Tento posun k „normální“ rozpravě dává lidem jistotu a uznání. Poukazuje totiž na to, že je problémové chování v rámci konkrétního kontextu důležité pro pochopení a ne „špatné“ nebo „šílené“. „Normální“ konverzace je podobná terapeutické technice milánské systemické školy – technice „pozitivní nebo logické konotace“, přestože druhá zmíněná technika je brána jako intervence ve formě vysvětlení rodině. „Normální povídání“ je mnohem nenápadnější proces porozumění a reakce, který je vetkán do vzájemných výměn při rozhovoru. Může k němu dojít i při zaznamenání jedinečných výstupů nebo výjimek v „příbězích přeplněných problémy“ (Olson, 2006; White, 2007). (viz 10. kapitola, která srovnává otevřený dialog a rodinnou terapii a dále popisuje rozdíly mezi „normálním“ rozhovorem a intervencemi rodinné terapie jako je „přerámování“ a „pozitivní nebo logická konotace“).

Jako příklad můžeme uvést dřívější sezení rodiny L. a páru V., ve kterých byl patologický rozhovor nahrazen „normálním“ a to díky množství významů, které se společně objevily. Úplně první výše popsané sezení umožnilo, aby se rozvinul rozhovor, který zkušenost Jacka a jeho rodiny zasadil do kontextu izolace a odcizení v jejich původních rodinách, do „normálního“ kontextu, ve kterém byla jejich zkušenost lépe pochopitelná. Podobně tomu bylo u Margaret a Henryho. Margaretiny symptomy bylo možné díky rozhovoru spojit s „normálním“ kontextem mladého páru „mezi dvěma rodinami“, kde si zvláštní pozornost zasloužilo pouto „věrnosti“ mezi manželem a jeho matkou.

9. Důraz na klientova vlastní slova a příběhy - ne na symptomy

Dialogická praxe vybízí člověka, aby vyprávěl o tom, co se v jeho životě děje, mluvil o svém prožívání, myšlenkách, pocitech a ne o příznacích. Někdy se příběhy vyprávějí snadno, jindy může být zapotřebí hledat vědomě ta správná slova. Začátky ve formě jednoho slova nebo krátké nedokončené věty mohou být klíčovými slovy s naprosto zásadními asociacemi k danému problému. Terapeut se zaměřuje na ta slova, která ho dostanou k příběhu utrpení dané osoby. Je to součást širšího procesu rozvíjení společné řeči a většího příběhu.

Takto mohou být vážné symptomy chápány jako ztělesnění nevyjádřitelných či nepopsatelných dilemat. Jejich zdrojem jsou často hrozné, mnohdy traumatické zážitky, které se vymykají běžnému jazyku a schopnosti vyjádřit zážitek vyprávěním. Například halucinace mohou být známkou takovýchto jinak nevyjádřitelných zážitků. Osoba, která vykazuje nejvážnější symptomy, může mít často největší problém vyjádřit se slovy. Je možné věnovat více času jednáním s osobou, která vykazuje nejvíce akutních příznaků a jejíž hlas může být nejméně srozumitelný a tím pádem nejslabší. Na setkáních, která probíhají během krize, jsou navíc často ty nejtěžší a tudíž i nejdůležitější záležitosti naznačeny spíše jedním klíčovým slovem než vyjádřeny celým příběhem. Jakkoliv se takovéto jednoslovné vyjádření může zdát divné, terapeut ho může opakovat a v mírně pozměněné podobě používat, dokud se nerozvine vzájemnější rozmluva. Cílem je dojít ke společnému pochopení, díky kterému může daná osoba vyjádřit svůj zážitek, udělat jej srozumitelnějším a tím pádem podpořit nové možnosti. Často to znamená zaměřit se na drobné detaily popisu toho, co se stalo nebo na to, co se zrovna děje v místnosti, když osoba svůj příběh vypráví.

Příklad kladení důrazu na příběhy, ne příznaky; rodina P.

Následující příklad je ze sezení s 25letým Christopherem. Popsali jsme jeho léčbu již dříve v souvislosti se setkáním sociální sítě a rodinného lékaře. Christopher měl po tři roky neustupující krizi. Terapeuté se setkávali s jeho rozvedenými rodiči - Johnem a Sheilou – a Christopherem, který si na univerzitě prodělal psychotickou epizodu a úplně se z ní nevzpamatoval. Od té době měl problém fungovat a žil se svou matkou. Terapeut 1 se této terapie účastnil jako konzultant.   

Terapeut 1: „Takže... Kde začneme? (podívá se na Christophera). Pochopil jsem, že tohle není tvoje první setkání. Možná bys nám o tom mohl něco říci. Jak rozumíš tomu, co se tady děje?“

Christopher: „Jasně. No, asi pět let, pět let mám pocit, že mám v hlavě takový divný zmatek. Ehm, myslel jsem si, že je to deprese, ehm ale, ehm, měl jsem problém se soustředit, když jsem se vrátil  po semestru v cizině v (cizí země), byl jsem celý život v pohodě, tedy předtím, hm, pak jsem šel na rok do ciziny, v zimním semestru ve třeťáku, v zimním semestru, je mi dvacet pět, no, a byl jsem na vysoké čtyři roky, ehm, když jsem se vrátil, začal jsem mít problémy, depresi, problém soustředit se ve škole a byl jsem vůbec nešťastný, kvůli mojí psychice, ehm, honilo se mi hlavou plno myšlenek, nejlíp bych to popsal asi jako takové roztřepané, roztřepané myšlení, takže ehm, no, ehm, tohle se děje posledních pět let, takže, ehm, no...“

Terapeut 1: „Řekl jsi, žes byl „nešťastný“?

Christopher: „Ano, nešťastný...“

Terapeut se zeptal obou rodičů, jak tuto situaci chápou. Každý z nich na to měl odlišný názor. (Toto je také příklad vnější polyfonie.) Matka popsala, jak s Christopherem žije a jak u něj pozoruje „strach“ ze života. Za současnou situaci podle ní může „kód ticha“, ve kterém Christopher v jejich rodině vyrůstal. „Kódem ticha“ měla na mysli to, že o problémech, které v rodině měli, zřídkakdy otevřeně diskutovali. Otec nesouhlasil a řekl, že problémy, které teď Christopher má, pramení z problémů v dětství včetně jeho dlouhodobé neschopnosti interpretovat „sociální komunikaci“.  Christopher otcův názor zpochybnil. Terapeut se poté obrátil na Christophera a poprosil ho, aby řekl něco více k tomu, jak sám svou situaci chápe. Christopher odpověděl: „zlomené srdce“. „Zlomené srdce“ bylo Christopherovo slovo. Terapeut toto slovo zopakoval. Terapeutova reakce  povzbudila Christophera k tomu, aby pověděl svůj příběh. Když studoval jeden semestr v cizině, zamiloval se do dívky, kterou musel opustit, když se vracel zpátky do U.S.A. Myslel si, že tento zážitek byl podstatou všeho dalšího, co se odehrálo, a on sám se stal v životě „paralyzovaným“ (použil matčino slovo). Jednotlivé hlasy a názory každého z účastníků rodiny zůstaly v diskusi polyfonně rozdílné a ani terapeutové žádný z názorů otevřeně neupřednostnili. Přesto ale strávili značnou část setkání tím, že Christoperovi pomáhali rozvést jeho příběh „zlomeného srdce“.

10. Rozhovor mezi odborníky během léčebného setkání: proces reflexe, rozhodnutí týkající se léčby a žádost o zpětnou vazbu

Při každém setkání by měl být kladen důraz na společný rozhovor odborníků. Pokud spolu mluví, měli by se dívat na sebe a ne na rodinu nebo jiného účastníka. 

Rozhovor, který před rodinou probíhá, má tři části. První dvě se mohou vzájemně zaměnit, třetí část následuje vždy po dialogu odborníků. První částí je proces reflexe, ve které se terapeuté zabývají úvahami nad svými myšlenkami/představami/asociacemi souvisejícími s přítomným klientem a jeho rodinou. Při druhé části terapeuté během setkání plánují s dalšími odborníky léčbu, analyzují problém a otevřeně diskutují o doporučeních léčby a hospitalizace. Ve třetí části rodina komentuje rozhovor odborníků. To znamená, že po reflexích vyzve jeden z terapeutů rodinu a další členy sociální sítě, aby reagovali na to, co slyšeli.

A. &&&&&&&& B. Reflexe jako myšlenky/představy/asociace a plánování

S „reflektivními rozhovory“ mezi odborníky na léčebném setkání a před rodinou přišel jako první Tom Andersen (1991). Další verzí je „reflektivní povídání“ Seikkuly &&&&&&&& Arnkila (2006). Oba typy reflexí jsou během setkání týmu v dialogické praxi přijatelné. Reflektivní proces (nebo rozhovor) probíhá mezi odborníky za přítomnosti rodiny. Andersen původně navrhl jasně dané varianty v rozhovoru a naslouchání s tzv. „reflektivním týmem“ (obvykle 3 odborníci). Tito odborníci sedí ve stejné místnosti jako rodina, ale odděleně nebo za polopropustným plátnem. Aby mohl být reflektivní proces spontánnější, Tom Andersen se nakonec s finským týmem rozhodl prosadit myšlenku méně strukturované reflexe, která bude součástí průběhu setkání.

Jak už bylo naznačeno výše, rozhovor mezi odborníky zahrnuje úvahy nad myšlenkami, představami, pocity a asociacemi, které se v jejich myslích a srdcích objeví, když poslouchají plánování léčby. Smyslem je vytvořit na setkání prostor, kde by terapeuté mohli naslouchat sami sobě a měli tak přístup k svým vlastním vnitřním dialogům. Klientům to umožňuje poslouchat, aniž by byli pod tlakem, že musí na to, co odborníci říkají, reagovat. Vycházíme-li z Toma Andersena (1991), lékaři používají běžnou mluvu, ne žargon, a měli by se zaobírat tématy, se kterými přišla rodina. Tomu se říká „mluvit spíše jako posluchač a ne autor“ (Lyotard, citováno v Seikkulovi a Olsonovi, 2003).

Příklad reflektivního rozhovoru mezi odborníky: rodina L.

Znovu se vracíme k prvnímu setkání s rodinou L. (Davidem, Tracy a Jackem) popsaném na začátku. Odborníci měli před rodinou rozhovor, ve kterém se nejdříve zabývali reflexemi a poté diskutovali o záležitostech týkajících se léčby. Terapeut 1 začal dialog tím, že se rodiny zeptal: „Nebude vám vadit, když si teď promluvím s kolegyní?“ Rodiče řekli, že jim to nevadí. Terapeutka 2 začala reflektovat to, co slyšela a přemýšlela o všech pozitivních věcech, které rodiče o Jackovi řekli. Přitom používala jejich vlastní slova: „citlivý“, „milující“, „bystrý“, ochranářský“ a tak dále. Také zopakovala krátké části jednotlivých příběhů. Terapeut 1 dále řekl, že se mu moc líbí, jak se Jack na setkání zapojuje, je jen trošku mimo kruh a poslouchá. Terapeut 1 poté začal řešit otázku léčby a zdálo se mu, že rodiče jsou „nejistí“ a neví, zda mají Jackovi najít nějaký ústav nebo zkusit otevřený dialog. Toto prohlášení vedlo k delšímu rozhovoru mezi terapeuty, který se dál točil kolem  úvah o vztazích mezi členy rodiny a praktickými rozhodnutími. Jack i rodiče se pak rozhodli, že by se s těmito terapeuty rádi znovu setkali.

C. Rodina se vyjadřuje k reflexím

Poté, co terapeuté přijdou se svými reflexemi, rodina by měla mít prostor říct, co si o jejich diskusi myslí. Když terapeuté rodinu vyzvou, aby se vyjádřila k rozhovoru odborníků, dávají jí tím příležitost vyjádřit se k vlastní budoucnosti. Proto se Terapeutka 2 zeptala rodiny L.: „Zajímá mě, jestli vás v souvislosti s našimi poznámkami něco napadá. Co vás zarazilo? S čím souhlasíte? Je něco, s čím nesouhlasíte?“

Tracy odpověděla takto: „Myslím, že jste to vystihla přesně. On (Jack) se o nás stará. Neuvědomila jsem si, že o Jackovi máme takové kladné mínění. (Jack se směje). Ale je to tak.“ Jack a Tracy si vyměnili pohledy a zasmáli se. David reagoval na slovo „nejistí“, které předtím použil Terapeut 1 a prodiskutoval s terapeuty různé praktické možnosti.

11. Transparentnost

Veškeré rozhovory týkající se léčby jsou sdíleny se všemi účastníky. Na setkání sociální sítě jsou všichni zasvěceni do všech diskusí a o všem informováni. To znamená, že veškerá diskuse týkající se hospitalizace, medikace a léčebných alternativ se odehrává za přítomnosti všech. Transparentnost se často projevuje při reflexích. Jak jsme mohli vidět ve výše zmíněném příkladu ze setkání s rodinou L., rozhodnutí týkající se léčby byly zpočátku součástí rozhovoru mezi terapeuty. Terapeut například přemítal o tom, co viděl, jako o různých možnostech při plánování léčby. Své postřehy nechával otevřené k další diskuzi, než že by přicházel s doporučeními odborníka.

Příklad transparentnosti: rodina L.

Terapeut 1: „Měl jsem pocit, že jsou rodiče [David and Tracy] „nejistí “ a neví, co dělat....  Byli nerozhodní ohledně možnosti mít dialogická setkání atd. Zároveň je vše trochu nejisté. Nakolik je to rozhodnutí rodičů, nakolik je to rozhodnutí, které by měl udělat sám Jack a nakolik by o tom měli rozhodnout terapeuté a další odborníci? Zda se, že je tu najednou hodně zásadních otázek a ty je možná matou...“

Na tento komentář, který zároveň ilustruje poslední prvek tolerance nejistoty, reagoval otec a v následující diskusi rodiče vysvětlili svůj stav, který popsali jako „ne nejistý“. Naopak se rodiče i Jack rozhodli mít dialogická setkání a v budoucnu vyzkoušet i ostatní alternativy.

Na závěr prvního a často i dalších setkání terapeuté dialogické praxe zapojují účastníky do plánování struktury následujícího setkání. Obvykle se objeví otevřené otázky jako např.: „Chtěli byste se znovu sejít?“ „Máte představu kdy?“ „Víte, kdo může příště přijít?“ Pokud se zdá, že rodina s odpovědí váhá, terapeuté se mohou zeptat: „Chcete si to raději promyslet a zavolat nám?“ Pokud se už určilo, kdo z členů rodiny či sociální sítě se setkání účastní a jak často, nejsou tyto otázky samozřejmě nutné.

12. Tolerance nejistoty

Tolerance nejistoty je jedním ze sedmi základních principů otevřeného dialogu a jedním z klíčových prvků dialogické praxe. Tolerance nejistoty má pro dialog naprosto klíčový význam. Je tedy specifickým prvkem a prvkem, které určuje všechny ostatní prvky.

V otevřeném dialogu se zásadním způsobem zaměřuje na to, aby došlo k porozumění krize za přispění každého z účastníků (polyfonie). Tento postoj je založen na předpokladu, stejně jako na naší zkušenosti, že každá krize má jedinečné rysy. Proto se vyhýbáme unáhleným rozhodnutím a rychlým závěrům týkajících se povahy krize, diagnózy, medikace a organizace terapie. Také rodině ani osobě v krizi nedáváme hotová řešení jakými jsou konkrétní, předem naplánované terapeutické intervence.

Základní myšlenkou, kterou by během krizí měli mít odborníci stále na mysli, je chovat se takovým způsobem, aby se spolu rodina a ostatními členové sociální sítě cítili bezpečněji. Jedním z důležitých konkrétních postupů, který s pocitem bezpečí souvisí, je navázat již na samotném začátku setkání kontakt se všemi osobami a tím uznat a oficiálně potvrdit jejich účast. Takovéto uznání zbavuje osoby strachu, více je navzájem spojuje a tím pádem vytváří pocit většího bezpečí. Možnost okamžitých setkání s týmem a jejich četnost během krize také napomáhá sociální síti snášet nejistotu krize. Celá skupina totiž pracuje na tom, aby společně porozuměli a pochopili, čeho se lidé bojí a co je stresuje. Toto společně sdílené porozumění může přinést nové formy zprostředkování.

Ve stejném duchu je výchozím bodem dialogického setkání přesvědčení, že názor každého účastníka je důležitý a tento názor je bezpodmínečně přijat. To znamená, že terapeuté nebudou dávat najevo, že by měl klient myslet nebo cítit se jinak, než jak sám myslí a cítí se. Také nenaznačujeme, že víme lépe než samotní mluvčí, co svými prohlášeními myslí. Tato terapeutická pozice představuje pro mnoho odborníků hlavní změnu, protože jsme zvyklí myslet si, že bychom měli interpretovat problém a potlačit symptomy tím, že pomocí intervence navodíme u osoby nebo v rodině změnu. 

Příklad tolerance nejistoty

Helena (46) a její manžel Ben se začali s týmem otevřeného dialogu scházet u nich doma během akutní krize, při které Helena zažila svou druhou psychotickou epizodu. V týmu byl psychiatr, zdravotní sestra a terapeut. Během jednoho setkání Helena řekla:

„Tohle je úplně jiné než při mojí první psychóze před rokem. Tehdy jsme se s rodinou sešli s doktorem, jehož hlavním zájmem bylo vyzpovídat všechny členy mojí rodiny o tom, jaký jsem blázen. Jako bych tam nebyla. Teď je to úplně jiné. Jsem tady a jsem respektována. Obzvlášť se mi líbí, když pan doktor mluví s manželem. Uvědomuji si, jak moc mě manžel respektuje.“

Před rokem byla Margaret hospitalizována na klasické psychiatrii. V nemocnici měli s rodinou sezení, jehož hlavním smyslem patrně bylo určit správnou diagnózu. Doktorovy otázky byly  zaměřeny na získání diagnostických informací; nenaslouchal ji a nenavázal vztah. Tato zkušenost  byla pro Margaret velmi nepříjemná (“jako bych tam nebyla”). Jasně vyjádřila rozdíl mezi tím, co si prožila předtím, a zkušeností s otevřeným dialogem. Předchozí psychiatrický rozhovor, který proběhl před rokem, v ní zanechal pocit, že sama nemůže rozhodovat o svém vlastním životě a dělat vlastní rozhodnutí týkající se léčby. Současná dialogická setkání s týmem jí umožnila se vyjádřit, být vyslechnuta a cítit se přijata.

Naopak psychiatr v týmu, pro kterého byl takový způsob práce nový, prohlásil, že občas si nebyl jistý tím, že se při terapii něco – pokud vůbec něco – děje. V tomto případě to byl odborník, kdo pociťoval největší nejistotu, protože léčebný proces už neprobíhal podle konkrétních naplánovaných kroků, které jsou předepsány a kontrolovány především odborníkem.

Pokud v průběhu otevřeného dialogu dojde ke změně, je možné ji přisoudit postupu, ve kterém se v rámci setkání pracuje s názory všech přítomných. Zodpovědností terapeutů je vytvořit na setkání bezpečný prostor, ve kterém se může každý vyjádřit a to způsobem, jaký jsme již nastínili výše. Konec konců není to tak, že terapeuté pouze zprostředkovávají polyfonii a své vlastní hlasy ignorují. I oni vyjadřují své názory – jen ve formě reflexí, které si navzájem v přítomnosti rodiny sdělují. Jejich myšlenky jsou tak „zaslechnuty“ a kdokoliv ze sociální sítě je může okomentovat - a zkritizovat. Nejsou to tedy „pravdy“ prosazované seshora.

Celkem vzato se do úspěšného dialogu kliničtí lékaři zapojují lidským přístupem – s citlivostí a soucitem - a ke svým rolím odborníků přidávají osobní vřelost. Takto podporují terapeutický vztah, nepůsobí příliš nepřístupně a klient nemá pocit, že je jen podrobně zkoumán a brán jako předmět. 

Další informace
Otevřený dialog v praxi
 Díky podpoře Norských fondů se nám podařilo v Jeseníku v termínu 5.-9.6.2017 uspořádat  workshop "Otevřené dialogy v praxi" za účasti odborníků z Norska (University of Science and Techn ... (více)




Přihlásit se